2021年《柳葉刀》發佈了一項調查，提到在中國約有18%的育齡夫婦受到不孕不育的影響，而全球的平均水平僅為15%。追溯到20年前，這個數字還是約3%，研究者認為，這與高齡生育有很大的關系。
另外一件值得關註的事情是，全球男性的精子質量正在大幅度下降。根據湖南人類精子庫的統計，捐精者的合格率已經從2006年的45.9%下降至2015年的17.9%。
這兩者共同促成了輔助生殖產業的高速發展。一個多月前我們發表了報道《試管嬰兒需求爆發背後：強者盧光琇和不孕的女人們》，試圖去討論輔助生殖產業背後的議題。這期GQ Talk，我們邀請到了生殖科醫生楊醫生，她在一家著名輔助生殖醫院工作了16年，也見證了各個時期政策變化對她工作的影響，自2015年全面開放二胎起，湧來醫院的患者年齡直線上升。對於一些不得不到高齡才嘗試生育的病人而言，試管技術似乎成為一種“後悔藥”。
然而，輔助生殖技術是個“雙刃劍”。取卵手術是有創的，這意味著明確的出血和感染風險；促排卵期間，卵巢過度刺激如果沒被及時發現，可能造成肺栓塞、腦梗和死亡；而一些經自然妊娠本可以篩選掉的疾病，通過輔助生殖技術，也可能會一代代地流傳下來。
生育本是兩性需共同面對的問題，女性所處的情境卻要復雜得多。
楊醫生發現，對許多農村女性而言，每一次的再嫁都必須伴隨著再一次的生育，即使這意味著高齡難產的一切風險；許多不孕的原因是不當流產手術造成的宮腔粘連，這樣的病人正以每年百萬級的速度上漲，為了再生育，她們不得不反復進行痛苦的醫療修復；不孕對女性是一個醫學問題，對男性而言則事關尊嚴，許多人因此諱疾忌醫，使得女方承擔本不應有的負擔。
生育問題也與文化、性別等問題緊密相連。我們需要討論的是，當一個性別需要投入如此之多時，她是否有權利多為自己考慮一點，哪怕這意味著時間的推遲，意味著風險的加大？生育率如果是一個需要解決的問題，另一個性別是否需要更多的參與，政策層面是否需要更多對女性的考量？我們是否可以擁有一個正確的生命觀，承認人之為人的尊嚴與訴求，正視人本身的目的與意義？
以下是楊醫生的講述：
高齡產婦
2005年以前，我們生殖中心和病人的數量都比較少。從2006年起，輔助生殖開始在我們國家飛躍。2016年開放二胎之後，高齡的病人明顯增多，其中70後的患者是生育二胎最積極的人群，而當時最年輕的70後也有36歲了，大部分在40歲以上。
70後很多都是非獨生子女家庭，相較於80後和90後，他們對於多一個孩子的願望更為迫切。這與家庭構成有關，與文化基礎有關，也可能跟他們感受到自己的生育時間（指徹底失去生育能力前）開始明顯縮短有關。
我們現在還是一直把35歲稱為高齡產婦，在70年代末，國外跟我們一樣，也把35歲定義為高齡產婦，到現在，他們認為35歲是年輕的病人。一般來說，35歲在國外叫年輕患者，他們關於高齡的定義至少要到38甚至40歲以上。但從整體情況來看，35、36、37歲差別不大，而一過40歲，會呈現斷崖式的差異——43歲以上產婦的“抱嬰率”隻有3%，即100個43歲以上的產婦隻有3個人能夠生一個健康孩子。
隨著年齡的增加，女性的卵巢儲備力隨之下降。卵子變老時容易發生“減數分裂”，生物學上，減數分裂而形成的胚胎，我們叫“非整倍體異常”。最典型的，我們知道唐氏綜合征，它就是多復制了一條21號染色體。
這是目前的統計，也許再過十年，營養好了，卵的質量也許會好一些。但我們知道，人的生育能力是有限的，因此這個數值不會有太大變化。
我有個病人，馬上48歲了，已經做了七次試管，她今天來約我做第八次試管。她其實是生過孩子的，再婚，男方沒有小孩。這個病人很清楚自己的情況，她的卵巢功能已經非常差了，胚胎很不好。但她說她還是想嘗試一下。
一般來說，病人越年輕，試管成功概率越高。我想她自己應該也知道，她這次多半也是會失敗的。
一些高齡患者之所以能成功生下孩子，其實是接受了供卵，但她一般不會往外說。在我國的法律規定裡，我們隻能接受（其他同樣正在）進行輔助生殖的患者的自願供卵，無論是供卵還是供精，都要求“三盲”。供卵者、胚胎學家、接受供卵的患者，三方互相不知情。
對供卵源，我們是有嚴格篩選的，比如說一定要在35歲以下，還要根據她的病史、流產史，以及一些基礎的疾病來判斷風險，半年以後還需對卵源做一次HIV病毒的篩查。合法的、健康的卵子資源，可以說是相當之稀少，很多病人未必願意（將自己多餘的卵子）供給別人。而且，卵源還需要符合患者的血型。因此，供卵的病人一般需等很長時間，三五年都不算長。
其實，在二胎政策放開之前，2006年到2015年之間，我們的患者的平均年齡在世界范圍內都算相對年輕的。那時我們去參加國外的生殖醫學年會，會發現，國外IVF的患者的平均年齡基本在 36、37歲以上。而在我們醫院，大部分過來咨詢的病人大概都在30歲以下。他們對生育的願望往往非常迫切，有時一年不到，沒有懷孕，就會來醫院，或者被家長帶著來醫院。
在歐洲很多國家，人們對於年齡階段是沒有明顯的劃分的，比如什麼時候應該結婚，什麼時候需要生孩子。而且，帶孩子的往往是夫妻雙方，甚至男方會承擔更多。但在我們這裡，女方很年輕就得生孩子，因為（家人認為女方）年輕，才有足夠的精力來帶孩子。
精子
在不孕癥裡，男性因素至少占到40%左右。病人過來做檢查，我發現，許多家庭都隻對女方做過檢查。其實男方檢查是最簡單的，做個精液常規，一下就能看到結果。如果精液有異常，才有各種分類的檢查，比如染色體的檢查等等。
男性的精子質量同樣會隨年齡下降。2017年，我去歐洲開年會，聽哈佛大學做了一個高齡男性對於懷孕胚胎的影響的報告。研究認為，45歲以上的高齡男性，會顯著增加懷孕失敗、胚胎流產的風險。
每一年，國外都會開辦針對吸煙的專題研究，（男女雙方）吸煙對於妊娠率、流產率都是有影響的。中國吸煙男性數量龐大，吸煙還不會避開人群環境，他會讓很多女性被動吸二手煙，其實中國的女性裡，主動吸煙的人群相對國外還是比較少的。我記得，我的大學同學去捐精，一個寢室八個男生裡隻有一個合格，他們八個男生全部都抽煙。我們經常苦口婆心讓男性患者戒煙，但是聽不聽，就不知道了。
現在男性的精子質量是越來越差了，飲食結構的改變也會影響精子。近年來，年輕的糖尿病患者、腦梗的患者、高血脂肥胖的患者激增，如果糖尿病已經嚴重到影響肝腎，那麼精子情況也會非常不好。
因此，現在我們對男性畸形精子癥的診斷也越來越寬松了。原來是4%的正常形態可以算非畸形，現在降到2%，還要做兩次，有一次好一點都可以不診斷。我看到70年代的文章，過去男性的正常形態都是10%以上，現在是2%。
墮胎
在《柳葉刀》的一項調查裡，研究人員提到，使得不孕率升高的，除高齡因素外，還有一個很重要的原因，這批70後婦女有過太多次的流產，導致了對子宮的損害。
我曾經參加過一個會議，參會人提到，國內每一年新增的宮腔粘連的病人是百萬級別的數量。
大四我在婦產科見習，見過一個總住院醫生給一名女性做清宮，沒有麻醉，病人已經快要疼痛性休克了，而醫生一身白大褂上面全都是血以及殘餘的妊娠物，那個影像我終身難以忘記。無痛人流對於很多女性來說確實是一種解脫，但在打了麻醉以後，患者是沒有任何感覺的，有些醫生可能是擔心清宮不幹凈，怕患者因為殘留物來找他，所以清宮的時候，很多人下手非常狠。
子宮內膜分為功能層和基底層。功能層是來月經的時候會剝脫的那些，如果損傷到基底層，子宮內膜就是永久性損傷，以後就非常難以懷孕。所以到現在為止，宮腔粘連依然是不孕癥裡面最難懷孕的原因之一。
包括以前做剖宮產的女性，做剖宮時，怎麼會想到後來會開放二胎呢？許多患者過去剖宮產位置很深，患者又是疤痕體質，或者手術的水平不佳，嚴重的，剖宮產切口可能會造成切口妊娠，屬於異位妊娠裡面非常危險的情況，它會造成子宮破裂、出血，甚至死亡。
雙刃劍
輔助生殖之父，愛德華茲（Robert G Edwards，1925-2013），2010年獲得了諾貝爾生理醫學獎，距離他的第一個試管嬰兒的誕生（1978年），已經過去了40多年。諾貝爾獎，第一頒給活著的人，第二是要頒給經過很多年驗證的技術。因為輔助生殖一直被認為是個雙刃劍。
如果沒有到試管嬰兒的程度，我們會更建議病人嘗試自然懷孕。如果輸卵管通暢，我們會考慮做人工授精。因為試管嬰兒（中有的步驟）是有創的。
試管嬰兒過程最容易出現風險的是取卵手術，有明確的出血和感染風險。我曾聽說一個個案，醫生把大血管當成卵泡，（針）穿過去，出血情況非常嚴重。
取卵針很長，當那個針從陰道後穹隆進入，就不會有損傷。但是我們要穿到每一個卵巢的每一個卵泡裡面去采集卵泡液，抽吸出來，很多患者由於有盆腔的粘連，就很容易感染。我們的針要通過多個粘連帶才能取到卵，而有些病人的卵巢功能快衰竭了，小小的卵巢就被包裹在重重的粘連、囊腫、盆腔包塊裡面。還有些病人有嚴重的輸卵管積水，也要避開。
取卵畢竟是全麻手術。一般現在用的麻醉藥已經非常安全了，但一些病人還是會有麻醉反應。
取卵肯定會出血，隻是出血量多少的區別。有的病人可能止不住血，可能會有盆腔充血，如果膀胱粘連在子宮壁，膀胱也可能出血。所以做一次取卵手術，對女性來說肯定是一件痛苦的事情。
前期促排卵的時候，女方需要打很多次針、抽很多次血。在知情同意書上，我們一定會寫到促排卵可能會造成卵巢過度刺激。對於多囊卵巢綜合癥的病人，如果促排，很容易因為卵泡過多造成整個胸腹水，這屬於不孕癥裡面最危險的並發癥之一。卵巢過度刺激最嚴重的情況，是可以造成肺栓塞、腦梗和死亡的。
為什麼輔助生殖是雙刃劍，還有一點，男方如果是嚴重少精癥、梗阻性無精子癥，或者尿道下裂，在自然情況下，他本來是絕不可能生育自己的後代的，但因為試管嬰兒技術，他有了後代，他的男性後代也會遺傳這些缺陷。但（對一些病人而言）哪怕他是個尿道下裂，哪怕他跟他一樣是個梗阻性無精，他也要生。你又不能說不讓他生，因為這不屬於致死性的遺傳性疾病，他不違背倫理。
原本自然妊娠能夠篩選掉的一些遺傳性疾病，會通過輔助生殖技術一代一代遺傳下來。
再婚
近些年來，我在問病史的時候發現，很多農村女性患者是再婚兩次，甚至三次的。一問病史，男方都是初婚，女方跟前夫，甚至前兩任已經生過幾個孩子了。而且她們年齡會比較大，有的丈夫還會比她們年輕好幾歲。
如果了解農村的相親活動，就會知道，他們（結婚）主要的目的就是生孩子。我聽說一個男性，他相的第一位女性，結婚一年沒有懷孕，就離婚了。
在試管嬰兒這塊你可以看得很清楚，（許多家庭）都是生不出孩子就離婚。這種農村女性的生育需求往往也是非常迫切的。相反城市裡的80、90後往往還沒有這麼迫切的生育要求。然而，普通的體外受精，一個周期大概是三萬塊錢。如果要檢測胚胎，避免遺傳性疾病，檢測費用則要（多花）兩萬左右，所以單次周期可能要四五萬塊錢，甚至更多。有的農村病人確實很難承受這種費用。
我印象很深，一個身高1米30的女性患者，經我們做的胚胎篩選發現，她的胚胎最終會跟她一樣，身材非常矮小。無論是上級醫生還是遺傳學的老師都建議她，不要移植這個胚胎，但她很堅持，她說，她已經沒有錢再做第二次了，這一次的錢都是夫妻二人打了兩年工攢的，還要回去還貸十萬。
我發現，農村女性的再嫁和再婚，就像一種子宮資源（與男方給出的彩禮）的置換，跟前一任男方生了，再跟下一任生，孩子也基本都是判給男方的。但我覺得我是沒有辦法去批判她們的。在整個大背景的限制下，她們隻能夠在有限的范圍內選擇自己的婚姻狀態。也有病人跟我聊，前一任老公家暴她們，目前的這個老公雖然（也有問題），但會對她們好一些。
家庭
在網絡上，“不婚不育保平安”的輿論看似聲量大，但終身不婚不育率，在中國其實是極低的，尤其是農村、小城市，幾乎沒有這種（不婚）情況。與西方相比，中國還是普婚制的社會，沒有子女的家庭，在中國的傳統思想裡很難接受。
我們碰到過一對95後夫妻，一到診室，他們的父母就跟著進來了。一般像這種正常的成年人群，不存在精神心理或者智力水平的問題，我們會請父母出去，單獨詢問患者。這兩個20出頭的病人跟我講，他們其實並不想要孩子，是父母要求他們來做試管嬰兒，錢也是父母出的。
我還碰到過一個病人，她是絨毛膜癌患者。做過化療以後，她的卵質量是不太好的，所以很難懷孕，懷孕也比較容易流產，（所以她需要對身體非常小心）。這個病人做過兩次試管，最近這次來做的時候，我發現出來的胚胎質量比之前的胚胎差了很多。但是短時間內，胚胎變化這麼大，我就非常奇怪。她吞吞吐吐半天，最後跟我承認，父母雙方家庭因為不孕到處求神拜佛，求了符，燒成灰，天天讓她喝符水。男女雙方都是受過教育的，她跟我講的時候，自己也很尷尬。她說完，我就建議這個病人先測一下鉛，看有沒有血鉛中毒。
如果一個男性是弱精或者無精，或者他的精子不能被用於輔助生殖，那麼可以考慮接受供精。但在實踐過程中，男性的態度就因人而異了。
我會碰到那種男方明明精子正常，仍然要求用供精的，因為他聽說供精者都是大學生，而他是初中文憑。也有一些男性，自己沒有精子，帶著妻子過來做供精試管，表面上沒有對醫護說什麼，但回來後，女方就跟我們哭訴說，男方在家裡打她，說“你高興了吧，你可以做別人的老婆了”。但我發現，沒有哪個女的會因為男的無精子癥離開自己老公的，但男的會因為自己老婆生不出小孩而離婚。
在國外，很多家庭會收養跟自己完全沒有血緣關系的孩子。但在中國，你很少看見有錢人收養別的孩子。他們都是自己拼命生。
不過呢，男方的DNA能否流傳，這在生理學的角度真的是隻能是想想而已。隻有女性的卵子的線粒體遺傳是穩定的，通過線粒體，我們可以追查到自己幾千年、甚至上萬年，古老的母系祖先的基因。
虎鯨
我們剛剛講到，精子可以從兩億個到幾十萬個不等，但是女性一生當中隻有400個左右正常排出的卵。即使促排卵，一次試管嬰兒的促排，能有15個卵都屬於高反應人群了。而且卵比精子大多了，精子就是一個“小蝌蚪”，蛋白質就是那麼一點點頭部的位置，但是卵非常復雜，卵是全身最大的單細胞，每一個卵都是很珍貴的，所以供卵才那麼稀有。
如果醫學能發展到使女性的卵巢都能夠通過醫學方法改善，那生命也會改善。有腫瘤的單身女性，可以把卵巢皮質冷凍，這是科學目前尚能做到的。（有一些手術能試圖幫助無精子癥的男性找到他們極個別的健康精子），但是我們沒有方法讓卵變得更多，或者是讓卵巢變得更年輕。如果真的能做到這一點，我相信人類可以在實驗室，重演地球初期生命誕生的過程，那將是醫學史上最大的突破。
在工業革命之前，兩性分工是有嚴格的分野的，但是到工業革命以後，一直到近現代，女性越來越多地走向工作崗位，爭取到了公民權利，開始走向大眾。因為這些原因，女性要開始避孕，開始參與工作，才推動了很多社會進步和發展。無論成為職業女性還是全職主婦，我們都有選擇的權利，但是推動歷史進程的往往不是後者。
再往前推一百年，很多女孩子可能十幾歲就生孩子了。你想想看，女性25歲整個骨骼才開始閉合，十幾歲就生育的女孩，以後會產生子宮脫垂、膀胱遺尿等問題，對身體的摧殘和損害是巨大的。
人類女性會有絕經，事實上，高等的哺乳生物都是有絕經的。人類可以說是目前地球的食物鏈的頂端，我們進化出絕經，其實是對身體的保護。流浪貓、流浪狗，它們不會絕經，都是生到死為止，所以壽命很短。海洋頂端的食物鏈霸主虎鯨就會絕經。虎鯨這個種族的“族長”，就是它的老祖母，可以活到90歲。“族長”是要帶領整個種族存活的，因為雌性虎鯨壽命更長，見多識廣。
