院民在進入養老院的那一刻起，便意味著家庭已將這些亟需照護的親人“委托”給了機構，由護工代為照料。但機構照料不同於家庭照料，後者基本是“一對多”模式：照護資源是稀缺的，一個護工要同時看護多個院民。那麼在此種情況下便會出現院民之間的“註意力競爭”，以實現自身作為護工看護“中心”的目的。
因此，文章的“個體中心化”指的就是“院民爭取資源、讓自身成為照護中心的努力”。這種現象基本會出現在除臥床昏迷老人外的所有院民身上，而這也構成了養老機構內基本的照護生態。這種實現中心化的方式既包括“正向”的，也包括“負向”的，但總體來說，後者要遠多於前者。
稀缺的照護資源
養老行業作為一個朝陽行業，亟需大量後備人力資本幫助其發展。但悖論的是，缺乏專業且穩定的護理人員是幾乎當前所有養老機構面臨的共同問題。由於老年護理人員勞動時間長、強度大、收入低，且面臨一定程度的社會歧視，因此很難吸引年輕專業人才從事養老行業，這就成為了養老行業的一個結構性難題。但相比於有財政資金支持的公辦養老機構，或收費較高的高端民辦養老機構，中低端民辦養老機構除了難以吸引人才，還面臨著更為嚴峻的護工流失率。
“這裡有一個現象，是所有養老院普遍存在的，就是如果我們這一代人，就50歲以上的這代人，離開養老院之後，養老院很可能招不到護工了，尤其是這些中低端的機構，這一點我看得相當準。因為這個工作又累又臟，必須要身體健康，有愛心的人才能搞得來。有耐心，有愛心，你才做得下去。而且要身體素質好，同時心理素質也要好。你不具備這些，你做不下去幹不下去的。所以說那些高端養老院他給的工資都蠻高的。收費高，自然給的工資就高。”
“還有就是那些公辦養老機構，人家都不願意接受這些腦子不清楚、不能動的，一個是輕松，還有一個是那裡的工作肯定要更穩定些，你說是吧？但是像這種低檔次的養老院，再過5年我估計就招不到護工了。因為生活差，工資低，又臟，你說誰來做呀？”
以S機構為例，其住宅樓共分為四層，每層三個單元。從一樓至三樓，院民的失能程度依次減輕，第一層共21人，失能程度最為嚴重，肢體或精神嚴重障礙16人，部分失能院民3人，輕度失能院民2人，配備3名護工；二樓共15人，其中完全失能3人，部分失能9人，輕度失能3人，配備2名護工；三樓共17人，幾乎全部為可自理老人，其中完全失能1人，可自理老人16人，配備1名護工，具體統計詳見下表：
比對民政部《養老機構崗位設置及人員配備規范》，可以發現S機構的護工配比嚴重不足。在雇工少的情況下，每一位護工要承擔的照護任務都大大加重了，在一樓的兩位護工要照護14名精神、智力與肢體殘疾的院民，每日尤其是上午的工作量極大。一旦護工稍有流失，無疑會加重其他護工的照護負擔。
從目前養老院護理人員的年齡構成來看，近2/3年齡在50歲以上。以S機構為例，護工的平均年齡接近61歲，這說明護工本身也在日益老齡化，已經出現了“以老養老”的問題，護工隊伍的數量和年齡結構失衡。而供求失衡的背後是護工工作量與薪酬不匹配、社會地位低下、工作不體面的社會困境。
再加上當前老年人支付能力不足、養老機構盈利動機又強，壓縮護理人員待遇便成為了常規的“節流”手段，如果機構無力聘請專業且足夠的年輕護理人員，那麼雇傭“未接受過正規專業培訓”且“薪資待遇低”的護工就成了最經濟有效的手段。因此，從人員配備上的專業性及數量上就註定了中低端養老院的院民隻能得到有限照護。
但與此種有限照護資源對應的卻是大量的照護工作，故而在機構內便會出現院民為爭取照護資源而產生的“註意力競爭”，競爭的方式或為正向，或為負向，但根本目的都在於讓自身成為護工關註的“焦點”。
正向中心化：禮物的流動
在人類學的視角下，任何社會都會發生某種形式的禮物流動與互惠，也正是通過“禮物”表達、連結和創造了社會關系。同樣，養老機構雖然在某種程度上具有角落與邊緣的性質，但其既然作為一個人員聚集之所，便也會存在各種各樣的禮物流動。
養老機構內的“禮物”既存在於物質層面，也存在於身體勞動層面。這兩種禮物的流動分別發生在兩層關系之中：第一層發生在被照料的老年人與護工之間；第二層發生在肢體健全的智力障礙、唐氏兒等院民與護工之間。但無論何種類型，都指向了照護資源的爭取。這種資源的爭取，不僅是出於理性考量，同樣也包含了大量的精神象征和情感表達，在實現資源交換的同時，也達成了情感與價值的認同。
首先是照護實踐中的物質饋贈。
2021年10月份的某個中午，那是我剛到S機構的第五天，在我將飯送到三樓後，張婆婆叫住了我，把她碗裡的一個紅薯給了我：
“這都是老婆子我自己買的紅薯，洗好的拿下去和米飯一起蒸的，是幹凈的，你趁熱吃，我們人老了就吃的少了……別客氣，就是拿給你的撒，年輕人要多吃點補充營養。”
我回到一樓後和護工齊阿姨聊起了這件事，齊阿姨表示見怪不怪：
“當時我在另一個養老院幹的時候伺候兩個婆婆，我對她們那是真好啊，簡直比對我親媽還要好，當然了，我對她好，那別個人肯定也是對我好的……照顧老人我收的東西我都吃不完，都是老人還有家屬願意給我的。所以說你必須真心對待別個人，別個人才會真的願意給你。”
“當時還有另一個養老院，一再二再非要我去，工資是每個月4000，還有三天休息。多好的條件，但是我沒有去啊，就是說那兩個婆婆限制了我。所以我沒有去那邊。她們甚至說‘哪怕你工資低一點沒關系，我們叫兒子補給你’。”
老人對護工這種物質性的饋贈，既包括商品-理性的“被照顧”考量，也包含禮物-情感的“感激”因素，這二者本身便是混同在一起、難以劃清界限的。但必須承認的是，在院民身體失能、行動不便的情況下，其作為一個殘缺主體與護工進行互動時本身就是不平等的，因此這種物質性的饋贈更多的會更傾斜於一種理性考量，變成院民自身競爭護工註意力的一種方式，意在換取更多、更細致的照護。這也在S機構管理者那裡得到了證實：
“就是那些不能動的、老年癡呆的，這種老人就不能經常換護工，這就是我總結出來的經驗。不能動的，你必須知道他身體哪裡可以翻動，哪裡疼，分寸在哪裡；再一個就是老年癡呆的人，他認人，比方說你這個護工和他搞熟了，你再換護工的話，他就不接受不聽話。所以說老人和家屬有時候和護工搞熟了確實是不想換人，不然就又要適應，對老人來說也是一種折磨。”
其次是身體實踐上的照護分擔。
在S機構有部分院民是從福利院轉至養老院的智力障礙、孤獨癥、唐氏兒與腦癱等殘疾人。他們雖然或多或少在身體上存在一些障礙，但大體來說肢體是健康的（除腦癱院民外），因此在日常生活中便可以幫助護工分擔如倒垃圾、提水、收衣服、倒尿壺等各種力所能及的簡單工作。
“呦，平時洗衣服還多虧了穆梟（智力障礙）給我提水倒水，我腰本來就不好，體力活幹太多了……平時像倒尿壺這種事情，都不用我去提醒，阿木（唐氏兒）看見之後自己就會去倒，你要是幫他，他還不願意，你看你每次要去倒的時候他就說‘是我的，我的’，哈哈哈。”
“在我們這裡連垃圾都要搶著倒，廚房一喊就立馬過去幾個，你看大志和阿木每次都要看誰先跑過去。”
在一個即使可能有很多失能和半失能者組成的社會，都可能會形成某種秩序，這種秩序本身奠基於人們持續性的互動和有限能動性的發揮，尤其是積極分子能動性的發揮。那麼這些積極分子便成為這些管理者可以利用的資源。
“你看這裡每一個孩子看到瞎子亂跑都會把他拉回走廊裡，小雨（孤獨癥兒童）也知道瞎子不能亂跑，阿木那就積極的過分了，什麼都要沖到最前，家屬來看老人，護工還沒有去門口等著呢，他就先到門口鼓掌，反正基本來常來的那些家屬都認識他……那平時給那些孩子洗澡洗腳的時候也多虧了穆梟在旁邊，要不然都那麼高那麼重，我一個人還抓不住，他們洗澡的時候又都愛玩水。”
因此，一方面是這些院民有極強的身體積極性，另一方面也是由於機構內照護資源稀缺，護工便有動力調動起這些失能程度較輕院民的“身體”力量，在必要時替代自己供給照護，甚至是提供管理，即是說此種積極性恰好與護工的需求是耦合的。
但尤其需要指出的是，積極分子的身體調動要以“服務對象”的穩定作為前提。否則這種積極性的調動便會產生消極後果，其可能的風險是積極分子的“工具化”和“暴力化”。
“阿明（智力障礙稍輕）又拿著那根棍子嚇唬磊磊（孤獨癥兒童），喊他吃飯。這個時候老板的老公走了過來笑著對阿明說‘你個傻子成他們的領導了’。磊磊很害怕，他害怕就開始唱歌，而開始唱歌就是發病的前兆。”
不過身體實踐作為一種禮物，所交換的東西是不同於物質饋贈的，雖然二者的目的都是一致的：獲取護工更多的註意力。前文提及，老人的物質饋贈更多是出於一種理性考量，來換取護工更耐心和細致的照護服務；但心智殘疾人的身體實踐本身在某種程度可以作為護工照護服務的一種替代，其意在交換護工更多的情感關懷。
而這也指向了照護工作本身的雙重性質：事務性的身體照料與關系性的情感互動。而不同類型的院民對於這雙重照護的需求往往是不同的，養老院內的老人往往更傾向於光譜中的前者，而福利院內的各類年輕殘疾人更傾向於光譜的後者。
“這些小孩都很可憐，家裡不要了才放到這裡，不管他們實際多少歲，四十多五十多，但心裡還是個小孩，他就是想要你的關註，你看穆梟和阿木，看到了什麼事情都要趕緊和我或者齊阿姨說，雖然說不清楚在那裡比劃……你看每次他們倒完尿壺或者幫我們提水，我們那是一定要說謝謝的，不然他們就會自己對你說‘謝謝’，意思就是提醒我們忘了說。”
負向中心化：“脆弱”的制造
養老機構作為一個總體性機構，其特殊之處在於，進入其中的院民不僅是弱勢群體，也是一些社會化相對失敗的個體，因此他們獲得註意力的策略便往往是負向的。但問題在於，一旦負向行為獲得了護工或者整個機構的註意力資源，他們便會更頻繁的表現出負向行為。而且不同類型的院民往往會以不同方式做出負向行為，來獲取機構更多的照料資源。
首先，失能失智程度不高的老人隻能通過最原始的“吵鬧”與“喊叫”方式來獲得註意。
“殺人了，救命啊，警察快來啊，我娃啊，快來快來”，這是我在S機構第二天早上五點起床工作時聽到的（也是未來一個月每天凌晨的固定“插曲”），聲音則來源於我隔壁的紀奶奶，我趕緊穿好衣服跑去隔壁，看到她坐在輪椅上，雙手則被束縛在床兩邊的桿子上。看見我後她問我“你是警察嗎？我犯了什麼罪？為什麼要綁著我？趕緊給我兒子打電話，快給我兒子打電話”。
和護工了解情況後，她們和我說因為紀奶奶總是覺得熱，就用手脫衣服，她們上午很多事要忙，要打掃、做飯、喂飯、給老人洗衣服、洗腳，所以隻能將老人固定住，也是對她的一種“保護”，因為但十月已經進入了秋天，為了不讓紀奶奶感冒，隻能拿束縛帶將她的手束縛在輪椅或者床上，避免她亂動摔倒和脫衣服。
圖1：老人的手被束縛在桿子上防止亂動
雖然護工說束縛帶約束著應該沒有問題，但是每次有老人叫喊的時候，護工就算再忙也都會去老人房間查看。一方面是為了確保老人無恙，但更重要的是為了避免被周邊居民或被其他老人投訴，護工便隻能前往房間了解情況。但更經常發生的是，老人隻是想讓護工幫他們解開束縛或是頻繁的要喝水，但解開束縛帶就意味著要一直在房間看護。對於這種情況，護工免不了會冷眼相對：“你別看我總是兇她，但是我對她還挺好的，我要是不吼她，她就要無法無天了！”
其次，心智障礙的殘疾人往往通過“自我傷害”的方式來引起護工的註意。之所以打引號也是因為這種“自我傷害”有真也有假。例如阿木和磊磊經常將身上不小心碰到的傷口繼續摳大流血：
“磊磊這個就是不怕疼，本來就是一個小小的蚊子叮的包，現在摳成這樣。阿正也這樣，去年他被蚊子叮了一個包，然後他就開始摳，結果越扣越大直接化膿，由於在嘴巴下面，吃飯都沒辦法好好吃，他還是要扣。院長沒辦法，隻能拿那個玩具手銬把它拷起來。他還每次特別配合的把手舉起來，讓院長把他給綁住，院長一來他就知道要幹什麼事情，還笑嘻嘻，但是他又會自己偷偷把這個手銬解開，然後繼續扣。最後甚至連骨頭都可以看見了，好幾個月才慢慢好起來。”
阿木也經常假裝被別人打，被別人欺負，或者假裝生病：
“阿木還有一個很不好的地方，就是剛來這裡的時候老哭著說有人打他，但我從來沒有看到過，有一次終於讓我發現了，你應該也看過幾次，他打別個人，別個人還手了，他終於找到理由了來找我哭。”
“我和他在之前那個福利院住了快二十年了，他就是喜歡被關註，冤枉別人打自己，也是希望被同情。稍微嗓子疼一下，就說自己吃不了飯，‘我不想吃’。”
最後，身體健康、可自理的老人往往會通過“投訴”的方式來獲取整個機構的關註。
“我看那個孫婆子也是精神不正常，話太多！你知道嗎？多的不正常……本來我每次和她還聊一下，結果哪天忽然下來我又和她打招呼，不理我，說我對她態度有問題要投訴我……她還經常給民政局打電話告狀，說我們虐待老人，生活待遇太差，老板都快煩死她了。”
但問題的本質在於，身體較好或能動性較強的群體往往可以通過自主的表達和博弈，獲得相對較好的服務，而失能失智者則缺少自主表達和博弈能力，本應向他們傾斜的照護資源被這些“無理投訴”所擠占。一些地區推行的養老服務滿意度評價，便很可能淪為能動性較強群體的維權手段，甚至可能成為這一群體“特權化”的工具：
“他（老蕭）是別的養老院都不收才來到這兒，他特別喜歡去民政局告狀，尤其是軍運會的時候，所有的社區人員都看著他給他好吃好喝，不敢讓他去鬧事，他經常去民政局告狀，說自己吃不飽，吃的不好，有的時候出去好幾天都不回來，然後又找不到他人，再找到他的時候是警察打電話叫養老院過去接人。”
小結
院民在初次進入養老機構這一陌生環境時，因為對彼此沒有預期，便會通過各種行動進行試探，這種試探既包括積極正向的，也包括消極負向的；再加上養老機構又是一個相對扁平化的社會結構：在院民一開始進入機構時，對於院方來說，院民都是相對均質化的服務者和被管理者。
但在經過一段時間的互動之後，這些本就缺乏照護和關愛的個體就有了實現“中心化”的動力，為此他們會采取各種策略，這種策略或積極或消極，但都是為了“競爭”護工的註意，並逐步成為他們獲取註意力的“習慣性策略”。這一過程對整個養老機構的生態非常重要。
但問題在於，由於護工數量較少，護理人員的關註在機構裡便成為了稀缺資源，這些本就缺乏關愛和關註的院民都希望獲得這一稀缺的照護資源。也是因此，在機構與院民的互動過程中就不容易產生穩定的預期。如果院民一直在試探、打破底線，那麼就很難生成相對穩定的互動秩序，也會產生更多的負向行為。再加上這些院民應對不確定性的能力很弱，因此便試圖在這種負向、重復、確定的行為中獲得秩序感，也就容易出現“行為刻板化”。
潛在的註意力競爭意識，不論是消極行為還是積極行為，隻要每次成功獲得註意力，就是對這一行為的某種肯定，院民也因此會選擇重復這種行為。因此，護工如何分配註意力，對於機構的秩序建立來說十分重要。如果將院民的註意力放在積極事務上，是存在引導院民做出積極行動的可能性的；但註意力過多用在做錯事上，就可能作為一種激勵機制來引導院民繼續做“錯事”，以博得更多關註。
因此，關鍵的問題就在於要如何建立中心化的正向激勵機制，以及如何抑制負向行為的生產與再生產，具體來說就例如：如何識別、關註積極分子，怎樣判定纏鬧行為等，都是可以去思考與實踐的方向。
感謝武漢大學社會學院博士後李婷，本文中的“負向中心化”概念即源於田野期間李婷師姐的指導；感謝英國紐卡斯爾大學法學院博士生崔夢鈺、暨南大學附屬第一醫院醫務社工部陳志峰在文章結構與遣詞造句上的修改建議。
註：為保護受訪者隱私，文中姓名均為化名。
